správy

Vysoký krvný tlak počas tehotenstva môže viesť k eklampsii a predčasnému pôrodu a je hlavnou príčinou morbidity a úmrtia matiek a novorodencov. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) ako dôležité opatrenie verejného zdravia odporúča, aby tehotné ženy s nedostatočným príjmom doplnkov vápnika v strave denne dopĺňali 1000 až 1500 mg vápnika. Vzhľadom na relatívne ťažkopádny prísun vápnikových doplnkov však implementácia tohto odporúčania nie je uspokojivá.

Randomizované kontrolované štúdie, ktoré v Indii a Tanzánii vykonal profesor Wafie Fawzi z Harvard School of Public Health v Spojených štátoch, zistili, že nízke dávky vápnika počas tehotenstva neboli horšie ako vysoké dávky vápnika pri znižovaní rizika preeklampsie. Pokiaľ ide o znižovanie rizika predčasného pôrodu, indická a tanzánska štúdia mali nekonzistentné výsledky.

Do dvoch štúdií bolo zaradených 11 000 účastníkov vo veku ≥18 rokov, s gestačným vekom < od novembra 2018 do februára 2022 (India) a od marca 2019 do marca 2022 (Tanzánia). Prvorodičky v 20. týždni, u ktorých sa očakávalo, že budú žiť v oblasti štúdie do 6 týždňov po pôrode, boli náhodne rozdelené v pomere 1:1 do skupiny s nízkou suplementáciou vápnika (500 mg denne + 2 placebo tablety) alebo s vysokou suplementáciou vápnika (1500 mg denne) až do pôrodu. Primárnymi koncovými bodmi boli preeklampsia a predčasný pôrod (dvojité koncové body). Sekundárne koncové body zahŕňali hypertenziu súvisiacu s tehotenstvom, preeklampsiu so závažnými prejavmi, úmrtie súvisiace s tehotenstvom, mŕtvo narodené dieťa, mŕtvo narodené dieťa, nízku pôrodnú hmotnosť, malú hmotnosť vzhľadom na gestačný vek a úmrtie novorodenca do 42 dní. Medzi bezpečnostné koncové body patrila hospitalizácia tehotných žien (z iných dôvodov ako pôrod) a závažná anémia v treťom trimestri. Hranice non-inferiority boli relatívne riziko 1,54 (preeklampsia) a 1,16 (predčasný pôrod).

Kumulatívny výskyt preeklampsie v skupine s 500 mg oproti 1500 mg v indickej štúdii bol 3,0 % a 3,6 % (RR 0,84; 95 % CI 0,68 – 1,03); v tanzánskej štúdii bol výskyt 3,0 % a 2,7 % (RR 1,10; 95 % CI 0,88 – 1,36). Obe štúdie preukázali, že riziko preeklampsie nebolo vyššie v skupine s 500 mg ako v skupine s 1500 mg.

V prípade predčasného pôrodu bola v indickej štúdii incidencia skupiny s 500 mg oproti 1500 mg 11,4 % a 12,8 % (RR 0,89; 95 % CI 0,80 – 0,98), non-inferiorita bola stanovená v rámci prahovej hodnoty 1,54; v tanzánskej štúdii bola miera predčasného pôrodu 10,4 % a 9,7 % (RR 1,07; 95 % CI 0,95 – 1,21), prekročila prahovú hodnotu non-inferiority 1,16 a non-inferiorita nebola potvrdená.

V sekundárnych ani bezpečnostných koncových ukazovateľoch neexistovali žiadne dôkazy o tom, že skupina s dávkou 1500 mg bola lepšia ako skupina s dávkou 500 mg. Metaanalýza výsledkov týchto dvoch štúdií nezistila žiadne rozdiely medzi skupinami s dávkou 500 mg a 1500 mg v preeklampsii, riziku predčasného pôrodu a sekundárnych a bezpečnostných koncových ukazovateľoch.

Táto štúdia sa zamerala na dôležitú otázku verejného zdravia, ktorou je suplementácia vápnika u tehotných žien na prevenciu preeklampsie, a uskutočnila rozsiahlu randomizovanú kontrolovanú štúdiu v dvoch krajinách súčasne s cieľom odpovedať na dôležitú, ale stále nejasnú vedeckú otázku optimálnej účinnej dávky suplementácie vápnika. Štúdia mala prísny dizajn, veľkú vzorku, dvojito zaslepené placebo, hypotézu non-inferiority a dva kľúčové klinické výsledky - preeklampsiu a predčasný pôrod ako dvojité koncové body, sledované až do 42 dní po pôrode. Zároveň bola kvalita prevedenia vysoká, miera straty následného sledovania veľmi nízka (99,5 % následné sledovanie do výsledku tehotenstva, India, 97,7 % Tanzánia) a dodržiavanie liečby bolo extrémne vysoké: medián percenta dodržiavania liečby bol 97,7 % (India, interkvartilný interval 93,2 – 99,2), 92,3 % (Tanzánia, interkvartilný interval 82,7 – 97,1).

Vápnik je nevyhnutná živina pre rast a vývoj plodu a dopyt po vápniku u tehotných žien sa zvyšuje v porovnaní s bežnou populáciou, najmä v neskorom tehotenstve, keď plod rýchlo rastie a mineralizácia kostí vrcholí, je potrebné pridať viac vápnika. Doplnky vápnika môžu tiež znížiť uvoľňovanie parathormónu a intracelulárnu koncentráciu vápnika u tehotných žien a znížiť kontrakciu ciev a hladkého svalstva maternice. Placebom kontrolované štúdie preukázali, že vysoké dávky vápnika počas tehotenstva (> 1000 mg) znížili riziko preeklampsie o viac ako 50 % a riziko predčasného pôrodu o 24 % a toto zníženie sa zdalo byť ešte väčšie u ľudí s nízkym príjmom vápnika. Preto sa v dokumente „Odporúčané odporúčania pre dopĺňanie vápnika počas tehotenstva na prevenciu preeklampsie a jej komplikácií“, ktorý vydala Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) v novembri 2018, odporúča, aby ľudia s nízkym príjmom vápnika dopĺňali vápnik v dávke 1500 až 2000 mg denne, rozdelenej do troch perorálnych dávok, a aby medzi užívaním železa dodržiavali niekoľkohodinový odstup, aby sa zabránilo preeklampsii. Čínsky expertný konsenzus o suplementácii vápnika pre tehotné ženy, zverejnený v máji 2021, odporúča, aby tehotné ženy s nízkym príjmom vápnika dopĺňali vápnik v dávke 1000 až 1500 mg denne až do pôrodu.

V súčasnosti len niekoľko krajín a regiónov zaviedlo rutinné podávanie veľkých dávok vápnika počas tehotenstva. Dôvodom je veľký objem vápnika vo forme liekovej formy, ťažkosti s prehĺtaním, zložitý plán podávania (trikrát denne a nutnosť oddelenia od železa) a znížená kompliancia s liečbou. V niektorých oblastiach nie je vápnik ľahko dostupný kvôli obmedzeným zdrojom a vysokým nákladom, čo ovplyvňuje uskutočniteľnosť podávania veľkých dávok vápnika. V klinických štúdiách skúmajúcich podávanie nízkych dávok vápnika počas tehotenstva (väčšinou 500 mg denne) sa síce v porovnaní s placebom riziko preeklampsie v skupine s vápnikom znížilo (RR 0,38; 95 % CI 0,28 – 0,52), ale je potrebné si uvedomiť existenciu skreslenia výskumu zameraného na vysoké riziko [3]. Len v jednej malej klinickej štúdii porovnávajúcej nízke a vysoké dávky vápnika sa zdalo, že riziko preeklampsie sa znížilo v skupine s vysokými dávkami v porovnaní so skupinou s nízkymi dávkami (RR 0,42; 95 % CI 0,18 – 0,96). Nezistil sa žiadny rozdiel v riziku predčasného pôrodu (RR 0,31; 95 % CI 0,09 – 1,08).