správy

S narastajúcimi kariérnymi výzvami, problémami vo vzťahoch a sociálnym tlakom môže depresia pretrvávať. U pacientov liečených antidepresívami prvýkrát dosiahne trvalú remisiu menej ako polovica. Pokyny na výber lieku po zlyhaní druhej antidepresívnej liečby sa líšia, čo naznačuje, že hoci je k dispozícii veľa liekov, medzi nimi je malý rozdiel. Z týchto liekov existuje najviac podporných dôkazov o náraste používania atypických antipsychotík.

V najnovšom experimente sú uvedené údaje z experimentu ESCAPE-TRD. Štúdie sa zúčastnilo 676 pacientov s depresiou, ktorí významne nereagovali na aspoň dve antidepresíva a stále užívali selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu alebo inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu, ako je venlafaxín alebo duloxetín. Cieľom štúdie bolo porovnať účinnosť nosového spreja s esketamínom s kvetiapínom s predĺženým uvoľňovaním. Primárnym koncovým ukazovateľom bola remisia 8 týždňov po randomizácii (krátkodobá odpoveď) a kľúčovým sekundárnym koncovým ukazovateľom bola absencia recidívy 32 týždňov po remisii po 8 týždňoch.

Výsledky ukázali, že ani jeden z liekov nepreukázal obzvlášť dobrú účinnosť, ale nosový sprej s esketamínom bol o niečo účinnejší (27,1 % oproti 17,6 %) (obrázok 1) a mal menej nežiaducich účinkov, ktoré viedli k ukončeniu liečby v klinickom skúšaní. Účinnosť oboch liekov sa časom zvyšovala: do 32. týždňa dosiahlo remisiu 49 % a 33 % pacientov v skupine s nosovým sprejom s esketamínom a kvetiapínom s predĺženým uvoľňovaním a 66 % a 47 % reagovalo na liečbu (obrázok 2). Medzi 8. a 32. týždňom bolo v oboch liečebných skupinách veľmi málo relapsov.

Pozoruhodným znakom štúdie bolo, že pacienti, ktorí zo štúdie odstúpili, boli hodnotení ako pacienti so zlým výsledkom (t. j. zaradení do skupiny pacientov, ktorých ochorenie nebolo v remisii alebo relapsovalo). Vyšší podiel pacientov prerušil liečbu v skupine s kvetiapínom ako v skupine s esketamínom (40 % oproti 23 %), čo môže odrážať kratšie trvanie závratov a separačných vedľajších účinkov spojených s nosovým sprejom s esketamínom a dlhšie trvanie sedácie a priberania na váhe spojené s kvetiapínom s predĺženým uvoľňovaním.

Išlo o otvorenú štúdiu, čo znamenalo, že pacienti vedeli, aký typ lieku užívajú. Hodnotitelia, ktorí viedli klinické rozhovory na určenie skóre na Montgomery-Eisenbergovej stupnici hodnotenia depresie, boli miestni lekári, nie vzdialení pracovníci. Chýbajú dokonalé riešenia závažného zaslepenia a anticipačného skreslenia, ktoré sa môže vyskytnúť v štúdiách liekov s krátkodobými psychoaktívnymi účinkami. Preto je potrebné publikovať údaje o účinkoch liekov na fyzické funkcie a kvalitu života, aby sa zabezpečilo, že pozorovaný rozdiel v účinnosti nie je len placebovým efektom, ale že rozdiel je aj klinicky významný.

Dôležitým paradoxom takýchto štúdií je, že antidepresíva zrejme spôsobujú náhle zhoršenie nálady a zvyšujú samovražedné sklony u malého počtu pacientov. SUSTAIN 3 je dlhodobá, otvorená rozšírená štúdia fázy 3 štúdie SUSTAIN, v ktorej sa pri kumulatívnom sledovaní 2 769 pacientov – 4,3 % z nich po rokoch zaznamenalo závažnú psychiatrickú nežiaducu udalosť. Na základe údajov zo štúdie ESCAPE-TRD však podobný podiel pacientov v skupinách s esketamínom a kvetiapínom zaznamenal závažné nežiaduce psychiatrické udalosti.

Praktické skúsenosti s nosovým sprejom s esketamínom sú tiež povzbudivé. Cystitída a kognitívne poruchy zostávajú skôr teoretickými ako skutočnými rizikami. Podobne, keďže nosové spreje sa musia podávať ambulantne, možno predísť nadmernému používaniu, čo tiež zvyšuje šance na pravidelné kontroly. Doteraz je kombinácia racemického ketamínu alebo iných liekov, ktoré môžu byť zneužívané počas používania nosového spreja s esketamínom, menej častá, ale stále je rozumné túto možnosť dôkladne sledovať.

Aké sú dôsledky tejto štúdie pre klinickú prax? Najdôležitejším posolstvom je, že akonáhle pacient nereaguje na aspoň dve antidepresíva, pravdepodobnosť dosiahnutia úplnej remisie do dvoch mesiacov s pridaním liečebných liekov zostáva nízka. Vzhľadom na zúfalstvo niektorých pacientov a ich odolnosť voči liekom môže byť dôvera v liečbu ľahko ohrozená. Reaguje človek s veľkou depresívnou poruchou na lieky? Je pacient zdravotne nespokojný? Táto štúdia Reifa a kol. zdôrazňuje potrebu, aby klinickí lekári preukázali optimizmus a húževnatosť pri liečbe, bez ktorých je príliš veľa pacientov nedostatočne liečených.

Aj keď je trpezlivosť dôležitá, rovnako dôležitá je aj rýchlosť, s akou sa depresívna porucha rieši. Pacienti sa prirodzene chcú čo najrýchlejšie zotaviť. Keďže šanca pacienta na úžitok postupne klesá s každým zlyhaním liečby antidepresívami, malo by sa zvážiť, či sa najprv nevyskúša najúčinnejšia liečba. Ak sú jedinými určujúcimi faktormi, ktoré antidepresívum zvoliť po zlyhaní liečby dvoma liekmi, účinnosť a bezpečnosť, potom by štúdia ESCAPE-TRD rozumne dospela k záveru, že esketamínový nosový sprej by sa mal uprednostniť ako liečba tretej línie. Udržiavacia liečba esketamínovým nosovým sprejom si však zvyčajne vyžaduje týždenné alebo dvakrát týždenne návštevy. Preto sú náklady a nepríjemnosti pravdepodobne rozhodujúcimi faktormi ovplyvňujúcimi ich použitie.

Nosový sprej s esketamínom nebude jediným antagonistom glutamátu, ktorý vstúpi do klinickej praxe. Nedávna metaanalýza naznačuje, že intravenózny racemický ketamín môže byť účinnejší ako esketamín a dve rozsiahle porovnávacie štúdie podporujú použitie intravenózneho racemického ketamínu v neskoršej fáze liečby ako možnosti pre pacientov vyžadujúcich elektrokonvulzívnu terapiu. Zdá sa, že pomáha predchádzať ďalšej depresii a prevziať kontrolu nad životom pacienta.