správy

Nespavosť je najčastejšou poruchou spánku, definovanou ako porucha spánku, ktorá sa vyskytuje tri alebo viac nocí v týždni, trvá dlhšie ako tri mesiace a nie je spôsobená nedostatkom spánku. Približne 10 % dospelých spĺňa kritériá pre nespavosť a ďalších 15 % až 20 % hlási občasné príznaky nespavosti. Pacienti s dlhodobou nespavosťou majú zvýšené riziko vzniku závažnej depresie, hypertenzie, Alzheimerovej choroby a straty pracovnej schopnosti.

Klinické problémy

Charakteristickými znakmi nespavosti sú neuspokojivá kvalita alebo trvanie spánku, sprevádzaná ťažkosťami so zaspávaním alebo udržiavaním spánku, ako aj závažná duševná tieseň alebo denná dysfunkcia. Nespavosť je porucha spánku, ktorá sa vyskytuje tri alebo viac nocí v týždni, trvá dlhšie ako tri mesiace a nie je spôsobená obmedzenými možnosťami spánku. Nespavosť sa často vyskytuje súčasne s inými fyzickými ochoreniami (ako je bolesť), duševnými ochoreniami (ako je depresia) a inými poruchami spánku (ako je syndróm nepokojných nôh a spánkové apnoe).

Nespavosť je najčastejšou poruchou spánku v bežnej populácii a je tiež jedným z najčastejšie spomínaných problémov, keď pacienti vyhľadávajú liečbu v primárnych zdravotníckych zariadeniach, ale často zostáva neliečená. Približne 10 % dospelých spĺňa kritériá pre nespavosť a ďalších 15 % až 20 % dospelých hlási občasné príznaky nespavosti. Nespavosť je častejšia u žien a ľudí s duševnými alebo fyzickými problémami a jej výskyt sa zvyšuje v strednom veku a po strednom veku, ako aj v perimenopauze a menopauze. O patologických a fyziologických mechanizmoch nespavosti stále vieme veľmi málo, ale v súčasnosti sa predpokladá, že psychologická a fyziologická nadmerná stimulácia sú jej základnými charakteristikami.

Nespavosť môže byť situačná alebo príležitostná, ale viac ako 50 % pacientov trpí pretrvávajúcou nespavosťou. Prvá nespavosť zvyčajne pramení zo stresujúceho životného prostredia, zdravotných problémov, abnormálnych pracovných rozvrhov alebo cestovania cez viacero časových pásiem (časový rozdiel). Hoci väčšina ľudí sa po adaptácii na spúšťacie udalosti vráti k normálnemu spánku, tí, ktorí sú náchylní na nespavosť, môžu trpieť chronickou nespavosťou. Psychologické, behaviorálne alebo fyzické faktory často vedú k dlhodobým problémom so spánkom. Dlhodobá nespavosť je sprevádzaná zvýšeným rizikom závažnej depresie, hypertenzie, Alzheimerovej choroby a straty pracovnej schopnosti.

Posúdenie a diagnostika nespavosti sa opierajú o podrobný prieskum anamnézy, zaznamenávanie symptómov, priebehu ochorenia, komorbidít a ďalších spúšťacích faktorov. 24-hodinové zaznamenávanie správania sa počas spánku a bdenia môže identifikovať ďalšie ciele behaviorálnej a environmentálnej intervencie. Pacientom hlásené nástroje na hodnotenie a denníky spánku môžu poskytnúť cenné informácie o povahe a závažnosti symptómov nespavosti, pomôcť pri skríningu iných porúch spánku a monitorovaní pokroku v liečbe.

Stratégia a dôkazy

Súčasné metódy liečby nespavosti zahŕňajú lieky na predpis a voľnopredajné lieky, psychologickú a behaviorálnu terapiu (známu aj ako kognitívno-behaviorálna terapia [KBT-I] na nespavosť) a adjuvantné a alternatívne terapie. Obvyklá liečebná trajektória u pacientov je najprv užívať voľnopredajné lieky a potom po vyhľadaní lekárskej pomoci užívať lieky na predpis. Liečbu KBT-I podstupuje len málo pacientov, čiastočne kvôli nedostatku dobre vyškolených terapeutov.

CBTI-I
KBT-I zahŕňa sériu stratégií zameraných na zmenu behaviorálnych vzorcov a psychologických faktorov, ktoré vedú k nespavosti, ako je nadmerná úzkosť a negatívne presvedčenia o spánku. Hlavný obsah KBT-I zahŕňa behaviorálne stratégie a stratégie plánovania spánku (obmedzenie spánku a kontrola stimulov), relaxačné metódy, psychologické a kognitívne intervencie (alebo oboje) zamerané na zmenu negatívnych presvedčení a nadmerných obáv z nespavosti, ako aj vzdelávanie v oblasti hygieny spánku. Na liečbu nespavosti sa používajú aj iné metódy psychologickej intervencie, ako je terapia prijatia a záväzku a terapia založená na všímavosti, ale existujú len obmedzené údaje podporujúce ich účinnosť a na dosiahnutie účinku je potrebné v nich vytrvať relatívne dlho. KBT-I je terapia na predpis, ktorá sa zameriava na spánok a je zameraná na problém. Zvyčajne ju vedie terapeut duševného zdravia (napríklad psychológ) počas 4 až 8 konzultácií. Existujú rôzne metódy implementácie KBT-I, vrátane krátkej formy a skupinovej formy, s účasťou ďalších zdravotníckych pracovníkov (napríklad praktizujúcich zdravotných sestier), ako aj s využitím telemedicíny alebo digitálnych platforiem.

V súčasnosti viaceré odborné organizácie odporúčajú KBT-I ako liečbu prvej voľby v klinických smerniciach. Klinické štúdie a metaanalýzy ukázali, že KBT-I môže významne zlepšiť výsledky hlásené pacientmi. V metaanalýze týchto štúdií sa zistilo, že KBT-I zlepšuje závažnosť symptómov nespavosti, čas nástupu spánku a čas prebudenia po spánku. Zlepšenie denných symptómov (ako je únava a nálada) a kvality života je relatívne malé, čiastočne kvôli použitiu generických meraní, ktoré nie sú špecificky vyvinuté na nespavosť. Celkovo má približne 60 % až 70 % pacientov klinickú odpoveď so znížením indexu závažnosti nespavosti (ISI) o 7 bodov, ktorý sa pohybuje od 0 do 28 bodov, pričom vyššie skóre naznačuje závažnejšiu nespavosť. Po 6 – 8 týždňoch liečby dosiahne približne 50 % pacientov s nespavosťou remisiu (celkové skóre ISI < 8) a 40 % – 45 % pacientov dosiahne nepretržitú remisiu počas 12 mesiacov.

V poslednom desaťročí sa digitálna KBT-I (eKBT-I) stala čoraz populárnejšou a môže v konečnom dôsledku zmenšiť významný rozdiel medzi dopytom po KBT-I a jej dostupnosťou. ECBT-I má pozitívny vplyv na niekoľko výsledkov týkajúcich sa spánku, vrátane závažnosti nespavosti, efektivity spánku, subjektívnej kvality spánku, bdelosti po spánku, trvania spánku, celkovej dĺžky spánku a počtu nočných prebudení. Tieto účinky sú podobné účinkom pozorovaným v osobných štúdiách KBT-I a pretrvávajú 4 až 48 týždňov po následnom sledovaní.

Liečba komorbidít, ako je depresia a chronická bolesť, môže zmierniť príznaky nespavosti, ale vo všeobecnosti nemôže úplne vyriešiť problémy s nespavosťou. Naopak, liečba nespavosti môže zlepšiť spánok pacientov s komorbiditami, ale účinok na samotné komorbidity nie je konzistentný. Napríklad liečba nespavosti môže zmierniť depresívne príznaky, znížiť mieru výskytu a recidívy depresie, ale má malý vplyv na chronickú bolesť.

Viacúrovňový prístup k liečbe môže pomôcť riešiť problém nedostatočných zdrojov potrebných na tradičné psychologické a behaviorálne terapie. Jeden spôsob navrhuje použitie vzdelávacích, monitorovacích a svojpomocných metód na prvej úrovni, digitálnej alebo skupinovej psychologickej a behaviorálnej terapie na druhej úrovni, individuálnej psychologickej a behaviorálnej terapie na tretej úrovni a medikamentóznej terapie ako krátkodobého doplnku na každej úrovni.

Liečba liekmi
Za posledných 20 rokov prešiel systém predpisovania hypnotík v Spojených štátoch významnými zmenami. Predpisované množstvo agonistov benzodiazepínových receptorov neustále klesá, zatiaľ čo predpisované množstvo trazodónu neustále rastie, hoci Úrad pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) v USA neuviedol nespavosť ako indikáciu pre trazodón. Okrem toho boli v roku 2014 uvedené na trh antagonisty receptorov potláčajúce chuť do jedla, ktoré sa široko používajú.

Veľkosť účinku nového lieku (trvanie liečby < 4 týždne) na primárny výsledok sa definuje pomocou škál hodnotenia pacienta, vrátane indexu závažnosti nespavosti, indexu kvality spánku v Pittsburghu, dotazníka o spánku v Leedsi a denníka spánku. Veľkosť účinku 0,2 sa považuje za malú, veľkosť účinku 0,5 sa považuje za strednú a veľkosť účinku 0,8 sa považuje za veľkú.

Beersove kritériá (zoznam liekov považovaných za relatívne nevhodné pre pacientov vo veku 65 rokov a starších) odporúčajú vyhnúť sa užívaniu tohto lieku.

Liek nebol schválený Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) na liečbu nespavosti. Všetky lieky uvedené v tabuľke sú klasifikované americkým Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) ako lieky triedy C pre tehotenstvo, s výnimkou nasledujúcich liekov: Triazolam a Temazepam (trieda X); Klonazepam (trieda D); Difenhydramín a docetamín (trieda B).
1. Hypnotiká triedy agonistov benzodiazepínových receptorov
Agonisty benzodiazepínových receptorov zahŕňajú benzodiazepínové lieky a lieky, ktoré nie sú benzodiazepínom (známe aj ako lieky triedy Z). Klinické štúdie a metaanalýzy ukázali, že agonisty benzodiazepínových receptorov môžu účinne skrátiť čas spánku, znížiť prebúdzanie po spánku a mierne predĺžiť celkovú dĺžku spánku (Tabuľka 4). Podľa hlásení pacientov patria medzi vedľajšie účinky agonistov benzodiazepínových receptorov anterográdna amnézia (<5 %), sedácia nasledujúci deň (5 % – 10 %) a komplexné správanie počas spánku, ako je snívanie, jedenie alebo šoférovanie (3 % – 5 %). Posledný vedľajší účinok je spôsobený upozornením na zolpidem, zaleplon a escitalopram v čiernej skrinke. 20 % až 50 % pacientov pociťuje toleranciu na liek a fyziologickú závislosť po užití liekov každú noc, čo sa prejavuje ako rebound insomnia a abstinenčný syndróm.

2. Sedatívne heterocyklické lieky
Sedatívne antidepresíva vrátane tricyklických liekov, ako je amitriptylín, demetylamín a doxepín, a heterocyklických liekov, ako je olanzapín a trazodón, sú bežne predpisované lieky na liečbu nespavosti. Americký Úrad pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) schválil na liečbu nespavosti iba doxepín (3 – 6 mg denne, užívaný večer). Súčasné dôkazy naznačujú, že sedatívne antidepresíva môžu celkovo zlepšiť kvalitu spánku, účinnosť spánku a predĺžiť celkovú dĺžku spánku, ale majú malý vplyv na dĺžku spánku. Hoci americký Úrad pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) neuvádza nespavosť ako indikáciu pre tieto lieky, lekári a pacienti často uprednostňujú tieto lieky, pretože majú pri nízkych dávkach mierne vedľajšie účinky a klinické skúsenosti preukázali ich účinnosť. Medzi vedľajšie účinky patrí sedácia, sucho v ústach, spomalené vedenie srdcových vzruchov, hypotenzia a hypertenzia.

3. Antagonisty receptorov chuti do jedla
Neuróny obsahujúce orexín v laterálnom hypotalame stimulujú jadrá v mozgovom kmeni a hypotalame, ktoré podporujú bdelosť, a inhibujú jadrá vo ventrálnych laterálnych a mediálnych preoptických oblastiach, ktoré podporujú spánok. Naopak, látky potláčajúce chuť do jedla môžu inhibovať nervové vedenie, potláčať bdelosť a podporovať spánok. Americký Úrad pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) schválil tri duálne antagonisty orexínových receptorov (sucorexant, lemborxant a daridorexint) na liečbu nespavosti. Klinické štúdie podporujú ich účinnosť pri nástupe a udržiavaní spánku. Medzi vedľajšie účinky patrí sedácia, únava a abnormálne sny. Vzhľadom na nedostatok endogénnych hormónov chuti do jedla, ktorý môže viesť k narkolepsii s kataplexiou, sú antagonisty hormónov chuti do jedla u takýchto pacientov kontraindikované.

4. Melatonín a agonisty melatonínových receptorov
Melatonín je hormón vylučovaný epifýzou v tme v noci. Exogénny melatonín môže dosiahnuť koncentrácie v krvi nad fyziologické hladiny s rôznym trvaním v závislosti od konkrétneho dávkovania a zloženia. Vhodné dávkovanie melatonínu na liečbu nespavosti nebolo stanovené. Kontrolované štúdie zahŕňajúce dospelých ukázali, že melatonín má malý vplyv na nástup spánku, pričom takmer nemá vplyv na bdelosť počas spánku a celkové trvanie spánku. Lieky, ktoré sa viažu na receptory melatonínu MT1 a MT2, boli schválené na liečbu refraktérnej nespavosti (ramelteón) a cirkadiánnej poruchy spánku a bdenia (tasimelteón). Rovnako ako melatonín, ani tieto lieky nemajú takmer žiadny vplyv na bdelosť alebo celkové trvanie spánku po zaspaní. Najčastejšími vedľajšími účinkami sú ospalosť a únava.

5. Iné lieky
Antihistaminiká vo voľnopredajných liekoch (difenhydramín a docetamín) a liekoch na predpis (hydroxyzín) sú najčastejšie používanými liekmi na liečbu nespavosti. Údaje podporujúce ich účinnosť sú slabé, ale ich dostupnosť a vnímaná bezpečnosť pre pacientov môžu byť dôvodmi ich popularity v porovnaní s agonistami benzodiazepínových receptorov. Sedatívne antihistaminiká môžu spôsobiť nadmernú sedáciu, anticholinergné vedľajšie účinky a zvýšiť riziko demencie. Gabapentín a pregabalín sa bežne používajú na liečbu chronickej bolesti a sú tiež liekmi prvej voľby pri syndróme nepokojných nôh. Tieto lieky majú sedatívny účinok, zvyšujú pomalé vlny spánku a používajú sa na liečbu nespavosti (nad rámec indikácií), najmä ak je sprevádzaná bolesťou. Únava, ospalosť, závraty a ataxia sú najčastejšími vedľajšími účinkami.

Výber hypnotických liekov
Ak sa na liečbu zvolí medikácia, vo väčšine klinických situácií sú rozumnou prvou voľbou krátkodobo pôsobiace agonisty benzodiazepínových receptorov, antagonisty orexínu alebo nízkodávkové heterocyklické lieky. Agonisty benzodiazepínových receptorov môžu byť preferovanou liečbou u pacientov s nespavosťou s príznakmi nástupu spánku, u mladších dospelých pacientov a u pacientov, ktorí môžu vyžadovať krátkodobú liečbu (napríklad nespavosť spôsobená akútnymi alebo periodickými stresormi). Pri liečbe pacientov s príznakmi súvisiacimi s udržiavaním spánku alebo skorým prebúdzaním, u starších jedincov a u pacientov s poruchami užívania návykových látok alebo spánkovým apnoe môžu byť prvou voľbou nízkodávkové heterocyklické lieky alebo látky potláčajúce chuť do jedla.

Podľa Beersových kritérií zoznam liekov, ktoré sú relatívne nevhodné pre pacientov vo veku 65 rokov a starších, zahŕňa agonisty benzodiazepínových receptorov a heterocyklické lieky, ale nezahŕňa doxepín, trazodón ani antagonisty orexínu. Počiatočná liečba zvyčajne zahŕňa užívanie liekov každú noc počas 2 – 4 týždňov a následné prehodnotenie účinkov a vedľajších účinkov. Ak je potrebná dlhodobá liečba, odporúča sa prerušovaná liečba (2 – 4-krát týždenne). Pacientov by mali usmerňovať, aby užívali lieky 15 – 30 minút pred spaním. Po dlhodobej liečbe sa u niektorých pacientov môže vyvinúť lieková závislosť, najmä pri užívaní agonistov benzodiazepínových receptorov. Po dlhodobom užívaní môže plánované zníženie dávky (napríklad 25 % zníženie za týždeň) pomôcť znížiť alebo úplne vysadiť hypnotiká.

Voľba medzi kombinovanou terapiou a monoterapiou
Niekoľko existujúcich porovnávacích štúdií ukázalo, že v krátkodobom horizonte (4 – 8 týždňov) majú KBT-I a hypnotiká (najmä lieky triedy Z) podobné účinky na zlepšenie kontinuity spánku, ale lieková terapia môže v porovnaní s KBT-I významne predĺžiť celkovú dĺžku spánku. V porovnaní s použitím samotnej KBT-I môže kombinovaná terapia zlepšiť spánok rýchlejšie, ale táto výhoda postupne klesá v štvrtom alebo piatom týždni liečby. Okrem toho v porovnaní s liekmi alebo kombinovanou terapiou môže použitie samotnej KBT-I zlepšiť spánok trvalejšie. Ak existuje pohodlnejšia alternatívna metóda užívania liekov na spanie, dodržiavanie behaviorálnych rád u niektorých pacientov sa môže znížiť.