správy

Medzi hlavné príčiny úmrtí na srdcové choroby patrí srdcové zlyhanie a malígne arytmie spôsobené fibriláciou komôr. Výsledky štúdie RAFT, publikovanej v NEJM v roku 2010, ukázali, že kombinácia implantovateľného kardioverter-defibrilátora (ICD) a optimálnej farmakoterapie so srdcovou resynchronizáciou (CRT) významne znížila riziko úmrtia alebo hospitalizácie pre srdcové zlyhanie. Avšak vzhľadom na iba 40 mesiacov sledovania v čase publikácie nie je dlhodobá hodnota tejto liečebnej stratégie jasná.

S nárastom účinnej terapie a predĺžením doby jej používania sa zlepšila klinická účinnosť u pacientov so srdcovým zlyhaním s nízkou ejekčnou frakciou. Randomizované kontrolované štúdie zvyčajne hodnotia účinnosť terapie počas obmedzeného časového obdobia a jej dlhodobá účinnosť môže byť po skončení štúdie ťažké posúdiť, pretože pacienti v kontrolnej skupine môžu prejsť do skúšanej skupiny. Na druhej strane, ak sa u pacientov s pokročilým srdcovým zlyhaním skúma nová liečba, jej účinnosť sa môže čoskoro ukázať. Avšak včasné začatie liečby, skôr ako sú príznaky srdcového zlyhania menej závažné, môže mať výraznejší pozitívny vplyv na výsledky roky po skončení štúdie.

Štúdia RAFT (Resynchronization-Defibrillation Therapy Trial in Ambed Heart Failure), ktorá hodnotila klinickú účinnosť srdcovej resynchronizácie (CRT), ukázala, že CRT bola účinná u väčšiny pacientov so srdcovým zlyhaním triedy II podľa Newyorskej kardiologickej spoločnosti (NYHA): s priemerným sledovaním 40 mesiacov CRT znížila úmrtnosť a hospitalizáciu u pacientov so srdcovým zlyhaním. Po mediáne sledovania takmer 14 rokov v ôsmich centrách s najväčším počtom zaradených pacientov do štúdie RAFT výsledky ukázali pokračujúce zlepšovanie prežívania.

V pivotnej štúdii zahŕňajúcej pacientov so srdcovým zlyhaním III. alebo IV. stupňa podľa NYHA CRT zmiernila symptómy, zlepšila fyzickú kapacitu a znížila počet hospitalizácií. Dôkazy z následnej štúdie Heart Resynchronization – Heart Failure (CARE-HF) ukázali, že pacienti, ktorí dostávali CRT a štandardnú liečbu (bez implantovateľného kardioverter-defibrilátora [ICD]), prežili dlhšie ako tí, ktorí dostávali iba liečbu. Tieto štúdie ukázali, že CRT zmiernila mitrálnu regurgitáciu a remodeláciu srdca a zlepšila ejekčnú frakciu ľavej komory. Klinický prínos CRT u pacientov so srdcovým zlyhaním II. stupňa podľa NYHA však zostáva kontroverzný. Do roku 2010 výsledky štúdie RAFT ukazovali, že pacienti dostávajúci CRT v kombinácii s ICD (CRT-D) mali lepšiu mieru prežitia a menej hospitalizácií ako tí, ktorí dostávali iba ICD.

Nedávne údaje naznačujú, že priama stimulácia v oblasti ľavého ramienka ramienok, a nie umiestnenie elektród CRT cez koronárny sínus, môže priniesť rovnaké alebo lepšie výsledky, takže nadšenie pre liečbu CRT u pacientov s miernym srdcovým zlyhaním môže byť ešte zvýšené. Malá randomizovaná štúdia s použitím tejto techniky u pacientov s indikáciami CRT a ejekčnou frakciou ľavej komory menej ako 50 % preukázala väčšiu pravdepodobnosť úspešnej implantácie elektródy a väčšie zlepšenie ejekčnej frakcie ľavej komory v porovnaní s pacientmi, ktorí dostávali konvenčnú CRT. Ďalšia optimalizácia stimulačných elektród a puzdier katétra môže zlepšiť fyziologickú odpoveď na CRT a znížiť riziko chirurgických komplikácií.

V štúdii SOLVD pacienti s príznakmi srdcového zlyhania, ktorí užívali enalapril, prežili dlhšie ako tí, ktorí počas štúdie užívali placebo; po 12 rokoch sledovania však prežitie v skupine s enalaprilom kleslo na úrovne podobné tým v skupine s placebom. Naproti tomu u asymptomatických pacientov nemala skupina s enalaprilom vyššiu pravdepodobnosť prežitia počas 3-ročnej štúdie ako skupina s placebom, ale po 12 rokoch sledovania mali títo pacienti výrazne vyššiu pravdepodobnosť prežitia ako skupina s placebom. Samozrejme, po skončení skúšobného obdobia sa ACE inhibítory široko používali.

Na základe výsledkov štúdie SOLVD a ďalších významných štúdií zameraných na srdcové zlyhanie odporúčajú smernice začať s liečbou symptomatického srdcového zlyhania ešte predtým, ako sa objavia príznaky srdcového zlyhania (štádium B). Hoci pacienti v štúdii RAFT mali v čase zaradenia do štúdie iba mierne príznaky srdcového zlyhania, takmer 80 percent z nich zomrelo po 15 rokoch. Keďže CRT môže významne zlepšiť funkciu srdca pacientov, kvalitu života a prežitie, princíp čo najskoršej liečby srdcového zlyhania môže teraz zahŕňať CRT, najmä preto, že sa technológia CRT zlepšuje a stáva sa pohodlnejšou a bezpečnejšou na používanie. U pacientov s nízkou ejekčnou frakciou ľavej komory je menej pravdepodobné, že sa ejekčná frakcia zvýši len liekmi, takže CRT sa môže začať čo najskôr po diagnostikovaní blokády ľavého ramienka. Identifikácia pacientov s asymptomatickou dysfunkciou ľavej komory prostredníctvom skríningu biomarkerov by mohla pomôcť v používaní účinných terapií, ktoré by mohli viesť k dlhšiemu a kvalitnejšiemu prežitiu.

Treba poznamenať, že od zverejnenia prvých výsledkov štúdie RAFT došlo k mnohým pokrokom vo farmakologickej liečbe srdcového zlyhania, vrátane inhibítorov enkefalínu a inhibítorov SGLT-2. CRT môže zlepšiť srdcovú funkciu, ale nezvyšuje záťaž srdca a očakáva sa, že bude hrať doplnkovú úlohu v farmakoterapii. Účinok CRT na prežitie pacientov liečených novým liekom je však neistý.