správy

Kedysi lekári verili, že práca je jadrom osobnej identity a životných cieľov a že vykonávanie medicíny je ušľachtilé povolanie so silným zmyslom pre poslanie. Avšak prehlbujúca sa zisková prevádzka nemocnice a situácia študentov čínskej medicíny, ktorí riskujú svoje životy, ale zarábajú málo počas epidémie COVID-19, viedli niektorých mladých lekárov k presvedčeniu, že lekárska etika sa rozpadá. Veria, že zmysel pre poslanie je zbraňou na prekonanie hospitalizovaných lekárov, spôsobom, ako ich prinútiť akceptovať drsné pracovné podmienky.

Austin Witt nedávno ukončil rezidentúru ako všeobecný lekár na Duke University. Bol svedkom toho, ako jeho príbuzní trpeli chorobami z povolania, ako je mezotelióm, pri práci v uhoľných baniach a báli sa hľadať lepšie pracovné prostredie zo strachu z odvety za protesty proti pracovným podmienkam. Witt videl veľkú spoločnosť spievať a ja som sa objavil, ale venoval malú pozornosť chudobným komunitám, ktoré sa za tým skrývali. Ako prvá generácia vo svojej rodine, ktorá navštevovala univerzitu, si zvolil kariérnu dráhu odlišnú od svojich predkov v baníctve, ale nebol ochotný označiť svoju prácu za „poslanie“. Verí, že „toto slovo sa používa ako zbraň na dobytie stážistov – spôsob, ako ich prinútiť akceptovať drsné pracovné podmienky“.
Hoci Wittovo odmietnutie konceptu „medicíny ako poslania“ môže prameniť z jeho jedinečnej skúsenosti, nie je jediný, kto kriticky zvažuje úlohu práce v našich životoch. S reflexiou spoločnosti o „zameraní na prácu“ a transformáciou nemocníc smerom k korporátnemu fungovaniu je duch obety, ktorý kedysi prinášal lekárom psychologické uspokojenie, čoraz viac nahrádza pocit, že „sme len ozubené kolesá na kolesách kapitalizmu“. Najmä pre stážistov je to jednoznačne len práca a prísne požiadavky na vykonávanie lekárskej praxe sú v rozpore s rastúcimi ideálmi lepšieho života.
Hoci vyššie uvedené úvahy môžu byť len individuálnymi nápadmi, majú obrovský vplyv na vzdelávanie ďalšej generácie lekárov a v konečnom dôsledku na manažment pacientov. Naša generácia má možnosť zlepšiť životy klinických lekárov prostredníctvom kritiky a optimalizovať systém zdravotnej starostlivosti, na ktorom sme tvrdo pracovali. Frustrácia nás však môže tiež lákať vzdať sa našich profesionálnych povinností a viesť k ďalšiemu narušeniu systému zdravotnej starostlivosti. Aby sme sa vyhli tomuto začarovanému kruhu, je potrebné pochopiť, ktoré sily mimo medicíny menia postoje ľudí k práci a prečo je medicína na tieto hodnotenia obzvlášť náchylná.

Z misie do práce?
Epidémia COVID-19 spustila celoamerický dialóg o význame práce, ale nespokojnosť ľudí sa objavila dávno pred epidémiou COVID-19. Derek z The Atlantic
Thompson napísal vo februári 2019 článok, v ktorom rozoberal postoj Američanov k práci počas takmer storočia, od najranejšej „práce“ cez neskoršiu „kariéru“ až po „poslanie“, a predstavil „pracovný teóriu“ – to znamená, že vzdelaná elita vo všeobecnosti verí, že práca je „jadrom osobnej identity a životných cieľov“.
Thompson sa domnieva, že tento prístup posvätenia práce nie je vo všeobecnosti vhodný. Predstavil špecifickú situáciu generácie mileniálov (narodených medzi rokmi 1981 a 1996). Hoci rodičia generácie „baby boomers“ povzbudzujú generáciu mileniálov, aby si hľadali prácu s vášňou, po ukončení štúdia sú zaťažení obrovskými dlhmi a pracovné prostredie nie je dobré, s nestabilnými pracovnými miestami. Sú nútení pracovať bez pocitu úspechu, vyčerpaní po celý deň a s hlbokým vedomím, že práca nemusí nevyhnutne priniesť predstavované odmeny.
Zdá sa, že korporátne fungovanie nemocníc dosiahlo bod kritiky. Kedysi nemocnice masívne investovali do vzdelávania lekárov v rezidencii a nemocnice aj lekári sa zaviazali slúžiť zraniteľným skupinám. V súčasnosti však vedenie väčšiny nemocníc – dokonca aj takzvaných neziskových nemocníc – čoraz viac uprednostňuje finančný úspech. Niektoré nemocnice vnímajú stážistov skôr ako „lacnú pracovnú silu so zlou pamäťou“ než ako lekárov, ktorí nesú budúcnosť medicíny. Keďže vzdelávacie poslanie sa čoraz viac podriaďuje korporátnym prioritám, ako je skoré prepustenie a evidencia faktúr, duch obetavosti sa stáva menej atraktívnym.
Pod vplyvom epidémie sa pocit vykorisťovania medzi pracovníkmi stal čoraz silnejším, čo zhoršuje pocit rozčarovania ľudí: zatiaľ čo stážisti pracujú dlhšie a nesú obrovské osobné riziká, ich priatelia v oblasti technológií a financií môžu pracovať z domu a v krízových situáciách často zarobiť majetok. Hoci lekárske vzdelanie vždy znamená ekonomické oneskorenie v uspokojení, pandémia viedla k prudkému nárastu tohto pocitu nespravodlivosti: ak ste zaťažení dlhmi, váš príjem ledva stačí na pokrytie nájmu; na Instagrame vidíte exotické fotografie priateľov „pracujúcich z domu“, ale vy musíte zastúpiť kolegov na jednotke intenzívnej starostlivosti, ktorí sú neprítomní kvôli COVID-19. Ako môžete nespochybňovať spravodlivosť svojich pracovných podmienok? Hoci epidémia pominula, tento pocit nespravodlivosti stále pretrváva. Niektorí lekári v rezidencii sa domnievajú, že nazývať lekársku prax poslaním je vyhlásením „prehltnite svoju hrdosť“.
Pokiaľ pracovná etika pramení z presvedčenia, že práca by mala byť zmysluplná, profesia lekára stále sľubuje dosiahnutie duchovného uspokojenia. Pre tých, ktorí tento sľub považujú za čisto prázdny, sú však lekári sklamaním väčším ako iné profesie. Pre niektorých stážistov je medicína „násilným“ systémom, ktorý môže vyvolať ich hnev. Opisujú rozšírenú nespravodlivosť, zneužívanie stážistov a postoj fakulty a zamestnancov, ktorí nie sú ochotní čeliť sociálnej nespravodlivosti. Pre nich slovo „poslanie“ naznačuje pocit morálnej nadradenosti, ktorý si lekárska prax nezískala.
Jedna lekárka v rezidenčnej nemocnici sa opýtala: „Čo majú ľudia na mysli, keď hovoria, že medicína je „poslanie“? Aké poslanie cítia, že majú?“ Počas svojich študentských rokov medicíny ju frustrovalo, že systém zdravotnej starostlivosti ignoroval bolesť ľudí, zle zaobchádzal s marginalizovanými skupinami obyvateľstva a mal tendenciu robiť si o pacientoch tie najhoršie predpoklady. Počas svojej stáže v nemocnici náhle zomrel väzenský pacient. Kvôli predpisom bol pripútaný k posteli a prerušil kontakt s rodinou. Jeho smrť prinútila tohto študenta medicíny spochybniť podstatu medicíny. Spomenula, že sa zameriavame na biomedicínske problémy, nie na bolesť, a povedala: „Nechcem byť súčasťou tohto poslania.“
Najdôležitejšie je, že mnohí ošetrujúci lekári súhlasia s Thompsonovým názorom, že sú proti používaniu práce na definovanie svojej identity. Ako vysvetlil Witt, falošný pocit posvätnosti v slove „poslanie“ vedie ľudí k presvedčeniu, že práca je najdôležitejším aspektom ich života. Toto tvrdenie nielen oslabuje mnoho ďalších zmysluplných aspektov života, ale tiež naznačuje, že práca môže byť nestabilným zdrojom identity. Napríklad Wittov otec je elektrikár a napriek jeho vynikajúcemu pracovnému výkonu je z posledných 11 rokov 8 rokov nezamestnaný kvôli volatilite federálneho financovania. Witt povedal: „Americkí pracovníci sú do značnej miery zabudnutí pracovníci. Myslím si, že lekári nie sú výnimkou, len sú to ozubené kolesá kapitalizmu.“
Hoci súhlasím s tým, že korporatizácia je hlavnou príčinou problémov v systéme zdravotnej starostlivosti, stále sa musíme starať o pacientov v rámci existujúceho systému a vychovávať ďalšiu generáciu lekárov. Hoci ľudia môžu odmietať workoholizmus, nepochybne dúfajú, že nájdu dobre vyškolených lekárov kedykoľvek, keď budú oni alebo ich rodiny chorí. Čo teda znamená brať lekárov ako prácu?

uvoľniť sa

Počas rezidentúry sa Witt staral o relatívne mladú pacientku. Rovnako ako mnoho iných pacientov, aj táto pacientka má nedostatočné poistenie a trpí viacerými chronickými ochoreniami, čo znamená, že musí užívať viacero liekov. Často je hospitalizovaná a tentoraz bola prijatá kvôli bilaterálnej hlbokej žilovej trombóze a pľúcnej embólii. Prepustená bola s mesiac starým apixabanom. Witt videl veľa pacientov trpiacich nedostatočným poistením, takže je skeptický, keď pacienti hovoria, že lekáreň jej sľúbila, že použije kupóny poskytované farmaceutickými spoločnosťami bez prerušenia antikoagulačnej liečby. V nasledujúcich dvoch týždňoch jej zariadil tri návštevy mimo určenej ambulancie v nádeji, že zabráni jej opätovnej hospitalizácii.
Avšak 30 dní po prepustení poslala Wittovi správu, že jej apixaban bol spotrebovaný. V lekárni jej povedali, že ďalší nákup by ju stál 750 dolárov, čo si vôbec nemôže dovoliť. Ani iné antikoagulačné lieky boli pre ňu tiež nedostupné, a tak ju Witt hospitalizoval a požiadal ju, aby prešla na warfarín, pretože vedel, že len prokrastinuje. Keď sa pacientka ospravedlnila za svoje „problemy“, Witt odpovedal: „Prosím, nebuďte vďační za môj pokus pomôcť vám. Ak je niečo zle, tak je to to, že tento systém vás natoľko sklamal, že si nedokážem dobre robiť ani svoju vlastnú prácu.“
Witt považuje vykonávanie lekárskej praxe skôr za prácu než za poslanie, ale to zjavne neznižuje jeho ochotu venovať pacientovi maximálne úsilie. Moje rozhovory s ošetrujúcimi lekármi, vedúcimi vzdelávacích oddelení a klinickými lekármi však ukázali, že snaha zabrániť tomu, aby práca pohlcovala život, neúmyselne zvyšuje odpor voči požiadavkám lekárskeho vzdelania.
Niekoľko pedagógov opísalo prevládajúcu mentalitu „ležania s plochou hlavou“ s rastúcou netrpezlivosťou voči vzdelávacím požiadavkám. Niektorí študenti predklinickej praxe sa nezúčastňujú povinných skupinových aktivít a stážisti niekedy odmietajú absolvovať predbežné vyšetrenia. Niektorí študenti trvajú na tom, že požiadavka, aby si prečítali informácie pre pacientov alebo sa pripravili na stretnutia, porušuje predpisy o rozvrhu služieb. Keďže sa študenti už nezúčastňujú na dobrovoľných aktivitách sexuálnej výchovy, aj učitelia sa z týchto aktivít stiahli. Niekedy, keď sa pedagógovia zaoberajú problémami s absentérstvom, môžu sa s nimi zaobchádzať hrubo. Riaditeľka projektu mi povedala, že niektorí lekári v rezidencii si zrejme myslia, že ich neprítomnosť na povinných ambulantných návštevách nie je veľký problém. Povedala: „Keby som to bola ja, určite by som bola veľmi šokovaná, ale nemyslia si, že je to otázka profesionálnej etiky alebo premeškania príležitostí na vzdelávanie.“
Hoci si mnohí pedagógovia uvedomujú, že normy sa menia, len málo z nich je ochotných sa k tomu verejne vyjadriť. Väčšina ľudí požaduje, aby boli ich skutočné mená skryté. Mnohí ľudia sa obávajú, že sa dopustili omylu dedeného z generácie na generáciu – to, čo sociológovia nazývajú „deťmi súčasnosti“ – veriac, že ​​ich vzdelanie je lepšie ako vzdelanie ďalšej generácie. Hoci sa uznáva, že stážisti môžu rozpoznať základné hranice, ktorým predchádzajúca generácia nerozumela, existuje aj opačný názor, že tento posun v myslení predstavuje hrozbu pre profesionálnu etiku. Dekan pedagogickej fakulty opísal pocit, že študenti sú odtrhnutí od skutočného sveta. Poukázal na to, že aj keď sa niektorí študenti vrátia do triedy, správajú sa rovnako ako vo virtuálnom svete. Povedala: „Chcú vypnúť kameru a nechať obrazovku prázdnu.“ Chcela povedať: „Ahoj, už nie si na Zoome.“
Ako spisovateľ, najmä v oblasti, kde chýbajú údaje, sa najviac obávam, že si vyberiem nejaké zaujímavé anekdoty, ktoré by zodpovedali mojim vlastným predsudkom. Je pre mňa však ťažké túto tému pokojne analyzovať: ako lekár tretej generácie som si počas svojej výchovy všimol, že postoj ľudí, ktorých milujem, k vykonávaniu medicíny nie je ani tak práca ako skôr spôsob života. Stále verím, že povolanie lekára má posvätnosť. Nemyslím si však, že súčasné výzvy odrážajú nedostatok odhodlania alebo potenciálu jednotlivých študentov. Napríklad, keď sa zúčastňujem nášho každoročného náborového veľtrhu pre kardiologických výskumníkov, vždy ma ohromí talent a nadanie stážistov. Aj keď výzvy, ktorým čelíme, sú skôr kultúrne ako osobné, otázka stále zostáva: je zmena postojov na pracovisku, ktorú cítime, skutočná?
Na túto otázku je ťažké odpovedať. Po pandémii nespočetné množstvo článkov skúmajúcich ľudské myslenie podrobne opísalo koniec ambícií a nárast „tichého odchodu“. Ľahnúť si naplocho „v podstate znamená odmietnuť prekonať sám seba v práci“. Tieto trendy naznačujú aj širšie údaje o trhu práce. Napríklad štúdia ukázala, že počas pandémie sa pracovný čas mužov s vysokými príjmami a vysokým vzdelaním relatívne skrátil a táto skupina už mala sklon pracovať najdlhšie. Výskumníci špekulujú, že k týmto trendom mohol prispieť fenomén „ľahnúť si naplocho“ a snaha o rovnováhu medzi pracovným a súkromným životom, ale kauzálny vzťah a vplyv neboli stanovené. Čiastočným dôvodom je, že je ťažké zachytiť emocionálne zmeny pomocou vedy.
Napríklad, čo znamená „tichá rezignácia“ pre klinických lekárov, stážistov a ich pacientov? Je nevhodné informovať pacientov v tichu noci, že správa z CT vyšetrenia o 16:00 môže naznačovať metastatickú rakovinu? Myslím si, že áno. Skráti tento nezodpovedný postoj život pacientov? Je to nepravdepodobné. Ovplyvnia pracovné návyky vytvorené počas výcviku našu klinickú prax? Samozrejme, že áno. Vzhľadom na to, že mnohé faktory, ktoré ovplyvňujú klinické výsledky, sa môžu časom meniť, je takmer nemožné pochopiť kauzálny vzťah medzi súčasnými pracovnými postojmi a budúcou kvalitou diagnostiky a liečby.

Tlak zo strany rovesníkov
Veľké množstvo literatúry dokumentuje našu citlivosť na pracovné správanie kolegov. Jedna štúdia skúmala, ako pridanie efektívneho zamestnanca do zmeny ovplyvňuje pracovnú efektivitu pokladníkov v obchodoch s potravinami. Keďže zákazníci často prechádzajú z pomalých pokladničných tímov na iné rýchlo sa pohybujúce tímy, zavedenie efektívneho zamestnanca môže viesť k problému „parazitovania“: ostatní zamestnanci môžu znížiť svoju pracovnú záťaž. Výskumníci však zistili opak: keď sú zavedení vysoko efektívni zamestnanci, pracovná efektivita ostatných pracovníkov sa v skutočnosti zlepší, ale iba ak môžu vidieť tím daného vysoko efektívneho zamestnanca. Okrem toho je tento efekt výraznejší u pokladníkov, ktorí vedia, že s daným zamestnancom budú opäť spolupracovať. Jeden z výskumníkov, Enrico Moretti, mi povedal, že hlavnou príčinou môže byť sociálny tlak: pokladníci sa starajú o názory svojich kolegov a nechcú byť negatívne hodnotení za svoju lenivosť.
Hoci si rezidentúru naozaj užívam, počas celého procesu sa často sťažujem. V tomto bode si nemôžem pomôcť, ale s hanbou si spomínam na scény, keď som sa vyhýbal riaditeľom a snažil sa vyhnúť práci. Zároveň však niekoľko vedúcich rezidentných lekárov, s ktorými som v tejto správe robil rozhovory, opísalo, ako nové normy zdôrazňujúce osobnú pohodu môžu vo väčšom meradle podkopávať profesionálnu etiku – čo sa zhoduje s výskumnými zisteniami Morettiho. Napríklad študentka uznáva potrebu dní „osobného“ alebo „duševného zdravia“, ale poukazuje na to, že vysoké riziko vykonávania lekárskej praxe nevyhnutne zvýši štandardy pre žiadosť o dovolenku. Spomenula si, že dlho pracovala na jednotke intenzívnej starostlivosti pre niekoho, kto nebol chorý, a toto správanie bolo nákazlivé, čo ovplyvnilo aj prahovú hodnotu pre jej vlastnú žiadosť o dovolenku z osobných dôvodov. Povedala, že výsledkom sú „preteky ku dnu“.
Niektorí ľudia sa domnievajú, že sme v mnohých ohľadoch nesplnili očakávania dnešných vyškolených lekárov a dospeli k záveru: „Mladým lekárom uberáme zmysel života.“ Kedysi som o tomto názore pochyboval. Postupom času však s týmto názorom postupne súhlasím, že základný problém, ktorý musíme vyriešiť, je podobný otázke „sliepky znášajúce vajcia alebo sliepky znášajúce vajcia“. Bolo lekárske vzdelávanie zbavené zmyslu do takej miery, že jedinou prirodzenou reakciou ľudí je vnímať ho ako prácu? Alebo, keď sa k medicíne správate ako k práci, stáva sa prácou?

Komu slúžime
Keď som sa Witta opýtal na rozdiel medzi jeho záväzkom voči pacientom a tými, ktorí vnímajú medicínu ako svoje poslanie, porozprával mi príbeh svojho starého otca. Jeho starý otec bol odborárskym elektrikárom vo východnom Tennessee. Keď mal tridsať rokov, explodoval veľký stroj v energetickom závode, kde pracoval. Ďalší elektrikár uviazol vo vnútri továrne a Wittov starý otec sa bez váhania vrhol do ohňa, aby ho zachránil. Hoci obaja nakoniec unikli, Wittov starý otec sa nadýchal veľkého množstva hustého dymu. Witt sa nezoberal hrdinskými činmi svojho starého otca, ale zdôraznil, že keby jeho starý otec zomrel, veci by sa pre výrobu energie vo východnom Tennessee nemuseli veľmi líšiť. Pre spoločnosť môže byť dedkov život obetovaný. Podľa Witta sa jeho starý otec vrhol do ohňa nie preto, že by to bola jeho práca alebo preto, že by sa cítil povolaný stať sa elektrikárom, ale preto, že niekto potreboval pomoc.
Witt má podobný názor na svoju úlohu lekára. Povedal: „Aj keby ma zasiahol blesk, celá lekárska komunita bude pokračovať v divokej činnosti.“ Wittov zmysel pre zodpovednosť, podobne ako u jeho starého otca, nemá nič spoločné s lojalitou k nemocnici alebo pracovným podmienkam. Poukázal napríklad na to, že okolo neho je veľa ľudí, ktorí potrebujú pomoc pri požiari. Povedal: „Môj sľub patrí týmto ľuďom, nie nemocniciam, ktoré nás utláčajú.“
Rozpor medzi Wittovou nedôverou voči nemocnici a jeho záväzkom voči pacientom odráža morálnu dilemu. Zdá sa, že lekárska etika vykazuje známky úpadku, najmä u generácie, ktorá sa veľmi obáva systémových chýb. Ak však naším spôsobom riešenia systémových chýb je presunúť medicínu z nášho jadra na perifériu, potom naši pacienti môžu trpieť ešte väčšou bolesťou. Povolanie lekára sa kedysi považovalo za hodné obetovania, pretože ľudský život má prvoradý význam. Hoci náš systém zmenil povahu našej práce, nezmenil záujmy pacientov. Presvedčenie, že „súčasnosť nie je taká dobrá ako minulosť“, môže byť len generačným klišé. Automatické popieranie tohto nostalgického sentimentu však môže viesť aj k rovnako problematickým extrémom: presvedčeniu, že všetko, čo je v minulosti, nestojí za to si ho vážiť. Nemyslím si, že to tak platí v medicíne.
Naša generácia absolvovala školenie na konci 80-hodinového pracovného týždňa a niektorí z našich vedúcich lekárov veria, že nikdy nesplníme ich štandardy. Poznám ich názory, pretože ich otvorene a vášnivo vyjadrili. Rozdiel v dnešných napätých medzigeneračných vzťahoch spočíva v tom, že je čoraz ťažšie otvorene diskutovať o vzdelávacích výzvach, ktorým čelíme. Vlastne práve toto ticho upútalo moju pozornosť k tejto téme. Chápem, že viera lekára v jeho prácu je osobná; neexistuje „správna“ odpoveď na otázku, či je vykonávanie lekárskej praxe prácou alebo poslaním. Čomu úplne nerozumiem, je to, prečo som sa pri písaní tohto článku bál vyjadriť svoje skutočné myšlienky. Prečo sa myšlienka, že obete, ktoré prinášajú stážisti a lekári, stoja za to, stáva čoraz viac tabuizovanou?