správy

Predĺžená porucha smútku je stresový syndróm po smrti blízkej osoby, pri ktorom osoba pociťuje pretrvávajúci, intenzívny smútok dlhšie, ako sa očakáva na základe spoločenských, kultúrnych alebo náboženských praktík. Približne 3 až 10 percent ľudí vyvinie predĺženú poruchu smútku po prirodzenej smrti blízkej osoby, ale výskyt je vyšší, keď zomrie dieťa alebo partner, alebo keď blízka osoba zomrie neočakávane. Depresia, úzkosť a posttraumatická stresová porucha by sa mali skúmať v rámci klinického hodnotenia. Primárnou liečbou smútku je psychoterapia založená na dôkazoch. Cieľom je pomôcť pacientom prijať fakt, že ich blízki sú navždy preč, viesť zmysluplný a naplňujúci život bez zosnulého a postupne rozpúšťať spomienky na zosnulého.

Prípad
55-ročná ovdovená žena navštívila svojho lekára 18 mesiacov po náhlej srdcovej smrti svojho manžela. Od jeho smrti sa jej smútok vôbec nezmiernil. Nedokázala prestať myslieť na svojho manžela a nemohla uveriť, že je preč. Ani keď nedávno oslavovala promócie svojej dcéry na vysokej škole, jej osamelosť a túžba po manželovi nezmizli. Prestala sa stretávať s inými pármi, pretože ju veľmi zarmútilo, že jej manžel už nie je medzi nami. Každú noc zaspávala plakaním a stále dookola premýšľala o tom, ako mala predvídať jeho smrť a ako si priala, aby zomrela. Mala cukrovku a dvakrát prekonala veľkú depresiu. Ďalšie vyšetrenie odhalilo mierne zvýšenie hladiny cukru v krvi a priberanie na váhe o 4,5 kg. Ako by sa mal posudzovať a liečiť smútok pacientky?

Klinický problém
Lekári, ktorí liečia smútiacich pacientov, majú možnosť pomôcť, ale často ju nevyužijú. Niektorí z týchto pacientov trpia dlhotrvajúcou poruchou smútku. Ich smútok je všadeprítomný a intenzívny a trvá dlhšie, ako sa väčšina smútiacich ľudí zvyčajne začína znovu zapájať do života a smútok ustupuje. Ľudia s dlhotrvajúcou poruchou smútku môžu prejavovať silnú emocionálnu bolesť spojenú so smrťou milovanej osoby a majú ťažkosti s predstavou akéhokoľvek budúceho zmyslu po jej smrti. Môžu mať ťažkosti v každodennom živote a môžu mať samovražedné myšlienky alebo správanie. Niektorí ľudia veria, že smrť niekoho blízkeho znamená, že ich vlastný život sa skončil a že s tým môžu len málo urobiť. Môžu byť na seba prísni a myslieť si, že by mali svoj smútok skrývať. Priatelia a rodina sú tiež zúfalí, pretože pacient myslel len na zosnulého a má malý záujem o súčasné vzťahy a aktivity a môžu pacientovi povedať, aby na to „zabudol“ a išiel ďalej.
Dlhotrvajúca porucha smútku je nová kategorická diagnóza a informácie o jej príznakoch a liečbe ešte nie sú všeobecne známe. Lekári nemusia byť vyškolení na rozpoznanie dlhotrvajúcej poruchy smútku a nemusia vedieť, ako poskytnúť účinnú liečbu alebo podporu založenú na dôkazoch. Pandémia COVID-19 a rastúca literatúra o diagnostike dlhotrvajúcej poruchy smútku zvýšili pozornosť venovanú tomu, ako by mali lekári rozpoznať a reagovať na smútok a iné emocionálne problémy spojené so smrťou blízkej osoby.
V 11. revízii Medzinárodnej štatistickej klasifikácie chorôb a súvisiacich zdravotných problémov (MKCH-11) v roku 2019 Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) a Americká psychiatrická asociácia (American Psychiatric Association)
V roku 2022 piate vydanie Diagnostického a štatistického manuálu duševných porúch (DSM-5) samostatne pridalo formálne diagnostické kritériá pre poruchu dlhotrvajúceho smútku. Predtým používané pojmy zahŕňajú komplexný smútok, pretrvávajúci komplexný smútok a traumatický, patologický alebo nevyriešený smútok. Medzi príznaky poruchy dlhotrvajúceho smútku patrí intenzívna nostalgia, túžba po zosnulom alebo prenasledovanie zosnulého, sprevádzané ďalšími pretrvávajúcimi, intenzívnymi a všadeprítomnými prejavmi smútku.
Príznaky dlhotrvajúcej poruchy smútku musia pretrvávať určitý čas (≥6 mesiacov podľa kritérií ICD-11 a ≥12 mesiacov podľa kritérií DSM-5), spôsobovať klinicky významnú tieseň alebo zhoršenie funkcie a prekračovať očakávania kultúrnej, náboženskej alebo sociálnej skupiny pacienta týkajúce sa smútku. ICD-11 poskytuje príklady hlavných príznakov emocionálnej tiesne, ako sú smútok, vina, hnev, neschopnosť cítiť pozitívne emócie, emocionálna necitlivosť, popieranie alebo ťažkosti s prijatím smrti milovanej osoby, pocit straty časti seba samého a znížená účasť na spoločenských alebo iných aktivitách. Diagnostické kritériá DSM-5 pre dlhotrvajúcu poruchu smútku vyžadujú aspoň tri z nasledujúcich ôsmich príznakov: intenzívna emocionálna bolesť, necitlivosť, intenzívna osamelosť, strata sebauvedomenia (zničenie identity), nedôvera, vyhýbanie sa veciam, ktoré pripomínajú milovaných, ktorí sú navždy preč, ťažkosti s opätovným zapojením sa do aktivít a vzťahov a pocit, že život nemá zmysel.
Štúdie naznačujú, že v priemere 3 % až 10 % ľudí, u ktorých príbuzný zomrel z prirodzených príčin, trpí poruchou dlhotrvajúceho smútku a táto miera je niekoľkonásobne vyššia u ľudí, u ktorých príbuzný zomrel v dôsledku samovraždy, vraždy, nehôd, prírodných katastrof alebo iných náhlych neočakávaných príčin. V štúdii údajov z internej medicíny a kliník duševného zdravia bola hlásená miera viac ako dvojnásobná v porovnaní s mierou uvedenou vo vyššie uvedenom prieskume. Tabuľka 1 uvádza rizikové faktory pre poruchu dlhotrvajúceho smútku a možné indikácie tejto poruchy.

Strata niekoho, s kým je človek navždy hlboko spätý, môže byť mimoriadne stresujúca a spôsobiť sériu ničivých psychologických a sociálnych zmien, ktorým sa musí pozostalý prispôsobiť. Smútok je bežnou reakciou na smrť milovanej osoby, ale neexistuje univerzálny spôsob, ako smútiť alebo prijať realitu smrti. Postupom času väčšina pozostalých nájde spôsob, ako prijať túto novú realitu a ísť ďalej so svojím životom. Keď sa ľudia prispôsobujú životným zmenám, často váhajú medzi konfrontáciou s emocionálnou bolesťou a jej dočasným odložením za hlavu. Pritom intenzita smútku klesá, ale stále sa občas zintenzívňuje a niekedy sa stáva intenzívnym, najmä pri výročiach a iných príležitostiach, ktoré ľuďom pripomínajú zosnulého.
U ľudí s dlhotrvajúcou poruchou smútku však môže byť proces adaptácie narušený a smútok zostáva intenzívny a všadeprítomný. Nadmerné vyhýbanie sa veciam, ktoré im pripomínajú, že ich blízki sú navždy preč, a neustále otáčanie sa, aby si predstavili iný scenár, sú bežnými prekážkami, rovnako ako sebaobviňovanie a hnev, ťažkosti s reguláciou emócií a neustály stres. Dlhotrvajúca porucha smútku je spojená so zvýšením výskytu rôznych fyzických a duševných ochorení. Dlhotrvajúca porucha smútku môže pozastaviť život človeka, sťažiť vytváranie alebo udržiavanie zmysluplných vzťahov, ovplyvniť sociálne a profesionálne fungovanie, vyvolať pocity beznádeje a samovražedné myšlienky a správanie.

Stratégia a dôkazy

Súčasťou zbierky klinickej anamnézy by mali byť informácie o nedávnom úmrtí príbuzného a jeho dopade. Vyhľadávanie zdravotných záznamov o úmrtí blízkej osoby a otázky, ako sa pacientovi po smrti darí, môžu otvoriť rozhovor o smútku a jeho frekvencii, trvaní, intenzite, všadeprítomnosti a dopade na pacientovu schopnosť fungovať. Klinické vyšetrenie by malo zahŕňať preskúmanie fyzických a emocionálnych symptómov pacienta po smrti blízkej osoby, súčasných a minulých psychiatrických a zdravotných stavov, užívania alkoholu a návykových látok, samovražedných myšlienok a správania, súčasnej sociálnej podpory a fungovania, anamnézy liečby a vyšetrenia duševného stavu. Dlhotrvajúca porucha smútku by sa mala zvážiť, ak šesť mesiacov po smrti blízkej osoby smútok stále vážne ovplyvňuje jej každodenný život.
Na krátky skríning poruchy dlhotrvajúceho smútku sú k dispozícii jednoduché, dobre validované nástroje hodnotené pacientmi. Najjednoduchším je päťpoložkový Stručný dotazník o smútku (Stručný dotazník o smútku; rozsah od 0 do 10, pričom vyššie celkové skóre naznačuje potrebu ďalšieho hodnotenia poruchy dlhotrvajúceho smútku) so skóre vyšším ako 4 (pozri doplnkový dodatok, ktorý je k dispozícii s plným textom tohto článku na NEJM.org). Okrem toho, ak existuje 13 položiek Dlhotrvajúci smútok -13-R (Dlhotrvajúci
Grief-13-R; Skóre ≥30 naznačuje príznaky dlhotrvajúcej poruchy smútku, ako je definované v DSM-5. Na potvrdenie ochorenia sú však stále potrebné klinické rozhovory. Ak je 19-položkový Inventár komplikovaného smútku (Inventár komplikovaného smútku; Rozsah je od 0 do 76, pričom vyššie skóre naznačuje závažnejšie príznaky dlhotrvajúceho smútku), skóre nad 25 pravdepodobne predstavuje utrpenie spôsobujúce problém a nástroj preukázateľne monitoruje zmeny v priebehu času. Škála klinického globálneho dojmu, ktorú hodnotia klinickí lekári a zameriava sa na smútok, je jednoduchý a účinný spôsob, ako posúdiť závažnosť smútku v priebehu času.
Na stanovenie konečnej diagnózy dlhotrvajúcej poruchy smútku vrátane diferenciálnej diagnostiky a liečebného plánu sa odporúčajú klinické rozhovory s pacientmi (klinické usmernenia týkajúce sa anamnézy úmrtia príbuzných a priateľov a klinické rozhovory o príznakoch dlhotrvajúcej poruchy smútku nájdete v tabuľke 2). Diferenciálna diagnostika dlhotrvajúcej poruchy smútku zahŕňa normálny pretrvávajúci smútok, ako aj iné diagnostikovateľné duševné poruchy. Dlhotrvajúca porucha smútku môže byť spojená s inými poruchami, najmä s veľkou depresiou, posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD) a úzkostnými poruchami; komorbidity môžu tiež predchádzať nástupu dlhotrvajúcej poruchy smútku a môžu zvyšovať náchylnosť na dlhotrvajúcu poruchu smútku. Dotazníky pacientov môžu skríningovať komorbidity vrátane samovražedných tendencií. Jedným z odporúčaných a široko používaných spôsobov merania samovražedných myšlienok a správania je Columbia Suicide Severity Rating Scale (ktorá kladie otázky typu „Priali ste si niekedy byť mŕtvi, alebo aby ste zaspali a už sa nikdy nezobudili?“) a „Naozaj ste mali samovražedné myšlienky?“.

V správach médií a medzi niektorými zdravotníckymi pracovníkmi panuje zmätok ohľadom rozdielu medzi poruchou dlhotrvajúceho smútku a normálnym pretrvávajúcim smútkom. Tento zmätok je pochopiteľný, pretože smútok a nostalgia za milovanou osobou po jej smrti môžu pretrvávať dlho a môže pretrvávať ktorýkoľvek z príznakov poruchy dlhotrvajúceho smútku uvedených v ICD-11 alebo DSM-5. Zvýšený smútok sa často vyskytuje pri výročiach, rodinných sviatkoch alebo pri pripomienkach úmrtia milovanej osoby. Keď sa pacienta pýtajú na zosnulého, môžu sa u neho vyvolať emócie vrátane sĺz.
Lekári by si mali uvedomiť, že nie každý pretrvávajúci smútok je znakom diagnózy dlhotrvajúcej poruchy smútku. Pri dlhotrvajúcej poruche smútku môžu myšlienky a emócie týkajúce sa zosnulého a emocionálna tieseň spojená so smútkom zaberať mozog, pretrvávať, byť tak intenzívne a všadeprítomné, že narúšajú schopnosť osoby zapájať sa do zmysluplných vzťahov a aktivít, a to aj s ľuďmi, ktorých pozná a miluje.

Základným cieľom liečby dlhotrvajúcej poruchy smútku je pomôcť pacientom naučiť sa akceptovať, že ich blízki sú navždy preč, aby mohli žiť zmysluplný a naplňujúci život bez osoby, ktorá zomrela, a nechať spomienky a myšlienky na zosnulú osobu ustúpiť. Dôkazy z viacerých randomizovaných kontrolovaných štúdií porovnávajúcich skupiny s aktívnou intervenciou a kontrolné skupiny na čakacej listine (t. j. pacienti náhodne priradení k aktívnej intervencii alebo k zaradeniu na čakaciu listinu) podporujú účinnosť krátkodobých, cielených psychoterapeutických intervencií a dôrazne odporúčajú liečbu pre pacientov. Metaanalýza 22 štúdií s 2 952 účastníkmi ukázala, že kognitívno-behaviorálna terapia zameraná na mriežku mala stredný až veľký účinok na zmiernenie symptómov smútku (štandardizované veľkosti účinku merané pomocou Hedgesovho G boli 0,65 na konci intervencie a 0,9 pri následnom sledovaní).
Liečba poruchy dlhotrvajúceho smútku sa zameriava na pomoc pacientom prijať smrť milovanej osoby a znovu získať schopnosť viesť zmysluplný život. Terapia poruchy dlhotrvajúceho smútku je komplexný prístup, ktorý kladie dôraz na aktívne všímavé počúvanie a zahŕňa motivačné rozhovory, interaktívnu psychoedukáciu a sériu zážitkových aktivít v plánovanej postupnosti počas 16 sedení, raz týždenne. Táto terapia je prvou liečbou vyvinutou pre poruchu dlhotrvajúceho smútku a v súčasnosti má najsilnejšiu dôkazovú základňu. Účinnosť preukázalo aj niekoľko kognitívno-behaviorálnych terapií, ktoré používajú podobný prístup a zameriavajú sa na smútok.
Intervencie pri poruche dlhotrvajúceho smútku sa zameriavajú na pomoc pacientom vyrovnať sa so smrťou blízkej osoby a riešiť prekážky, s ktorými sa stretávajú. Väčšina intervencií zahŕňa aj pomoc pacientom pri znovuzískaní schopnosti viesť šťastný život (napríklad objavenie silných záujmov alebo základných hodnôt a podpora ich účasti na súvisiacich aktivitách). Tabuľka 3 uvádza obsah a ciele týchto terapií.

Tri randomizované kontrolované štúdie hodnotiace predĺženie liečby poruchy smútku v porovnaní s účinnou liečbou depresie ukázali, že predĺženie liečby poruchy smútku bolo významne lepšie. Výsledky pilotnej štúdie naznačili, že predĺženie liečby poruchy smútku bolo lepšie ako interpersonálna terapia depresie a prvá následná randomizovaná štúdia toto zistenie potvrdila a preukázala mieru klinickej odpovede 51 % na predĺženie liečby poruchy smútku. Miera klinickej odpovede na interpersonálnu terapiu bola 28 % (P = 0,02) (klinická odpoveď definovaná ako „významne zlepšená“ alebo „veľmi významne zlepšená“ na škále klinického kompozitného dojmu). Druhá štúdia potvrdila tieto výsledky u starších dospelých (priemerný vek 66 rokov), u ktorých 71 % pacientov, ktorí dostávali predĺženú liečbu poruchy smútku, a 32 % pacientov, ktorí dostávali interpersonálnu terapiu, dosiahlo klinickú odpoveď (P < 0,001).
Tretia štúdia, štúdia vykonaná v štyroch klinických centrách, porovnávala antidepresívum citalopram s placebom v kombinácii s terapiou predĺženej poruchy smútku alebo klinickou terapiou zameranou na smútok. Výsledky ukázali, že miera odpovede na terapiu predĺženej poruchy smútku v kombinácii s placebom (83 %) bola vyššia ako pri klinickej terapii zameranej na smútok v kombinácii s citalopramom (69 %) (P = 0,05) a placebom (54 %) (P < 0,01). Okrem toho sa nezistil žiadny rozdiel v účinnosti medzi citalopramom a placebom pri použití v kombinácii s klinickou terapiou zameranou na smútok alebo s terapiou predĺženej poruchy smútku. Citalopram v kombinácii s terapiou predĺženej poruchy smútku však významne znížil sprievodné depresívne symptómy, zatiaľ čo citalopram v kombinácii s klinickou terapiou zameranou na smútok nie.
Terapia dlhotrvajúcej poruchy smútku zahŕňa stratégiu terapie dlhotrvajúcej expozície používanú pri PTSD (ktorá povzbudzuje pacienta, aby spracoval smrť milovanej osoby a znížil vyhýbanie sa) do modelu, ktorý zaobchádza s dlhotrvajúcim smútkom ako so stresovou poruchou po smrti. Intervencie zahŕňajú aj posilňovanie vzťahov, prácu v medziach osobných hodnôt a osobných cieľov a posilňovanie pocitu spojenia s zosnulým. Niektoré údaje naznačujú, že kognitívno-behaviorálna terapia PTSD môže byť menej účinná, ak sa nezameriava na smútok, a že stratégie expozície podobné PTSD môžu pri predlžovaní poruchy smútku fungovať prostredníctvom rôznych mechanizmov. Existuje niekoľko terapií zameraných na smútok, ktoré využívajú podobnú kognitívno-behaviorálnu terapiu a sú účinné pre jednotlivcov a skupiny, ako aj pre dlhotrvajúcu poruchu smútku u detí.
Lekárom, ktorí nie sú schopní poskytnúť starostlivosť založenú na dôkazoch, odporúčame, aby pacientov vždy, keď je to možné, odosielali na ďalšie ošetrenie a podľa potreby s nimi sledovali týždenne alebo každý druhý týždeň pomocou jednoduchých podporných opatrení zameraných na smútok (Tabuľka 4). Telemedicína a online terapia riadená pacientom môžu byť tiež účinnými spôsobmi na zlepšenie prístupu k starostlivosti, ale v štúdiách prístupov k samostatnej terapii je potrebná asynchrónna podpora zo strany terapeutov, čo môže byť potrebné na optimalizáciu výsledkov liečby. U pacientov, ktorí nereagujú na psychoterapiu založenú na dôkazoch pri dlhotrvajúcej poruche smútku, by sa malo vykonať prehodnotenie s cieľom identifikovať fyzické alebo duševné ochorenie, ktoré môže spôsobovať príznaky, najmä tie, ktoré možno úspešne liečiť cielenými intervenciami, ako je PTSD, depresia, úzkosť, poruchy spánku a poruchy užívania návykových látok.

Pacientom s miernymi príznakmi alebo tým, ktorí nespĺňajú prahovú hodnotu a ktorí v súčasnosti nemajú prístup k liečbe dlhotrvajúcej poruchy smútku založenej na dôkazoch, môžu lekári pomôcť s podporným zvládaním smútku. Tabuľka 4 uvádza jednoduché spôsoby použitia týchto terapií.
Počúvanie a normalizácia smútku sú základnými princípmi. Psychoedukácia, ktorá vysvetľuje poruchu dlhotrvajúceho smútku, jej vzťah k všeobecnému smútku a to, čo môže pomôcť, často pacientom poskytuje pokoj v duši a môže im pomôcť cítiť sa menej osamelí a mať väčšiu nádej, že pomoc je k dispozícii. Zapojenie členov rodiny alebo blízkych priateľov do psychologickej edukácie o poruche dlhotrvajúceho smútku môže zlepšiť ich schopnosť poskytovať podporu a empatiu trpiacemu.
Ak pacientom jasne uvedieme, že naším cieľom je podporiť prirodzený proces, pomôcť im naučiť sa žiť bez zosnulého a riešiť problémy, ktoré tomuto procesu narúšajú, môže to pacientom pomôcť zapojiť sa do liečby. Lekári môžu pacientov a ich rodiny povzbudiť, aby prijali smútok ako prirodzenú reakciu na smrť blízkej osoby a nenaznačovali, že smútok sa skončil. Je dôležité, aby sa pacienti nebáli, že budú požiadaní o ukončenie liečby tým, že na svojich blízkych zabudnú, odídu ďalej alebo ich opustia. Lekári môžu pacientom pomôcť uvedomiť si, že snaha prispôsobiť sa skutočnosti, že blízka osoba zomrela, môže zmierniť ich smútok a vytvoriť uspokojivejší pocit pokračujúceho spojenia so zosnulým.

Oblasť neistoty
V súčasnosti neexistujú adekvátne neurobiologické štúdie, ktoré by objasňovali patogenézu poruchy predĺženého smútku, neexistujú žiadne lieky ani iné neurofyziologické terapie, u ktorých by sa v prospektívnych klinických štúdiách preukázala účinnosť pri symptómoch poruchy predĺženého smútku, a ani žiadne plne testované lieky. V literatúre sa našla iba jedna prospektívna, randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia tohto lieku a ako už bolo spomenuté, táto štúdia nepreukázala, že citalopram bol účinný pri predlžovaní symptómov poruchy smútku, ale v kombinácii s terapiou poruchy predĺženého smútku mal väčší účinok na kombinované depresívne symptómy. Je zrejmé, že je potrebný ďalší výskum.
Na určenie účinnosti digitálnej terapie je potrebné vykonať štúdie s vhodnými kontrolnými skupinami a dostatočnou štatistickou silou. Okrem toho zostáva miera diagnostikovania dlhotrvajúcej poruchy smútku neistá kvôli nedostatku jednotných epidemiologických štúdií a veľkej variabilite v miere diagnostikovania v dôsledku rôznych okolností úmrtia.